Author: FastReport 3.0 http://www.fast-report.com
Last saved by: user
Company: Microsoft

Начальнику УСЗН Увельского муниципального района Сусловой И.Н.
от гр. ____________________________
_________________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возместить расходы на проезд на междугородном транспорте в соответствии с Законом Челябинской области от 28 октября 2004 г. № 282-ЗО «О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области».
     Категория: ______________________________________________________  
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________.

     Возмещение расходов прошу произвести через: 
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи):

«____»___________20___г. |
| (личная подпись)
Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.   № 152-ФЗ "О персональных данных".
| (личная подпись)
Расписка-уведомление

Заявление от _________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист ____________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения _______________
_______________________________________________ под № _______________.